【临床研究】抑郁症与冠心病共病时用什么药？

抑郁症和冠心病是全球两大疾病，两种病共病现象也较常见，约有17-27%的心脏病患会发生抑郁。研究表明，抑郁症可增加发生冠心病的风险，而抑郁症和冠心病共病显著增加死亡率。美国心脏协会将抑郁症列为急性冠脉综合征的危险因素。

抑郁症和冠心病共病的机制十分复杂，目前研究认为多种因素在其中发挥重要作用，包括抑郁症中高发的代谢综合征、二型糖尿病、腹内脂肪增加、HPA（下丘脑-垂体-肾上腺）轴失调导致的皮质醇浓度变化、炎症促进和抵抗细胞因子失调以及糟糕的生活习惯（吸烟、运动、饮食因素）等。

加强抑郁症治疗可减少死亡风险。对4037名抑郁症和冠心病共病的患者治疗研究发现，在抑郁治疗良好、治疗抵抗、缺乏治疗的患者中，死亡率分别为2.4%、5%、6.9%。抗抑郁药是目前治疗抑郁症的主要手段。有些抗抑郁药物可能会产生心脏不良反应，对于抑郁症和冠心病共病的患者，应考虑抗抑郁药对心脏的影响，同时关注药物相互作用，平衡安全性和有效性。从药物特性和临床的应用结果来看，抗抑郁药物治疗冠心病共病的抑郁症，应注意以下几点：

可能的心脏不良反应

三环类、曲唑酮、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）可能产生低血压；去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂(SNRIs)和MAOIs可引起高血压；三环类、某些选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、某些SNRIs和米氮平可引起QT延长。

可能的药物相互作用

SSRIs类药物：SSRIs药物可阻断血小板五羟色胺（5-HT）的摄取，降低血小板聚集功能。与相关药物联用可能增加出血风险，如非甾体抗炎药（NSAIDS）、口服抗凝药（华法林等）、抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林等）。艾司西酞普兰联用利尿剂（卡托普利）增强低血钠症；与降压药（可乐宁）联用，导致低体温症以及镇静。

SNRIs类药物：SNRIs也可阻断血小板五羟色胺（5-HT）的摄取，降低血小板聚集功能，与非甾体抗炎药（NSAIDS）、华法林、抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林）等联用增加出血风险。

米氮平：有案例报道，与降压药（可乐宁）联用导致急性高血压，可能与α2受体的拮抗作用相关。与华法林联用增加INR（国际标准化比率），增加出血风险。

可选择的抗抑郁药物

舍曲林具有较小的不良反应和药物相互作用风险，同时可能使患者的抗血小板获益，可考虑用于局部缺血性心脏病的抑郁症患者。

SSRIs或SNRIs药物可能对于心脏衰竭的抑郁病人相对安全有效，高剂量SNRIs应特别注意。

对于室性心律失常的高风险患者，安非他酮的QT延长风险可能是最小的。

三环类和MAOI由于不良反应较高，应当避免在有冠心病的抑郁症患者中使用。

药物治疗的同时，还应加强身体锻炼，不忘减肥。这是因为，脂肪多的抑郁症患者可发生心包脂肪（PTA）增加，心包脂肪是心脏周围的脂肪层，研究表明心包脂肪与心肌缺血和冠心病强相关，其分泌的促炎症细胞因子可能与早期冠心病有关。最近德国和英国学者的研究发现，相比急性抑郁症，慢性抑郁症患者由于更多的心包脂肪和代谢综合征，发生冠心病的风险更高；建议，应加强对抑郁病人特别是慢性抑郁的患者的代谢监测、健康管理，增加体能锻炼，减少冠心病风险。

综上所述，抑郁症与冠心病共病时， 使用SSRIs类药物进行治疗应当是相对安全有效的选择；不论是否有抑郁症，特别是胖子应多参加身体锻炼，预防冠心病。

参考文献

1. Kahl K G, Herrmann J, Stubbs B, et al. Pericardial adipose tissue and the metabolic syndrome is increased in patients with chronic major depressive disorder compared to acute depression and controls[J]. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 2017, 72: 30-35.

2. Teply R M, Packard K A, White N D, et al. Treatment of depression in patients with concomitant cardiac disease[J]. Progress in cardiovascular diseases, 2016, 58(5): 514-528.

3. Mavrides N, Nemeroff C. Treatment of depression in cardiovascular disease[J]. Depression and anxiety, 2013, 30(4): 328-341.

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小编：路飞

责编：李红玲

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